January 22, 2024
Jeder Tag der COVID-19-Pandemie brachte eine weitere Überraschung, ein weiteres Rätsel, eine weitere Lernmöglichkeit. In den ersten Tagen bestanden die Herausforderungen vor allem darin, herauszufinden, wie sich das SARS-CoV-2-Virus ausbreitet, welche therapeutischen Möglichkeiten es gibt und ähnliches. Die Verhinderung der Ausbreitung des Virus hatte oberste Priorität, selbst als die Arbeiten an einem Impfstoff auf Hochtouren liefen. Neue Symptome wurden in Betracht gezogen, zusätzliche verwandte Syndrome wurden evaluiert, und es wurden Fortschritte bei der Frage erzielt, wie man die Menschen nicht nur aus dem Krankenhaus herausholen, sondern sie auch davon abhalten kann, überhaupt ins Krankenhaus zu müssen.
Es bleiben Fragen offen, aber die, die beantwortet wurden, haben eine völlig neue Fragestellung für Forscher und Kliniker aufgeworfen: Welche langfristigen Auswirkungen hat COVID-19 für diejenigen, die sich erholen? Die meisten Menschen scheinen sich von COVID-19 vollständig zu erholen und zu ihrem ursprünglichen Gesundheitszustand zurückzukehren. Im späten Frühjahr und Frühsommer 2020 trat jedoch ein seltsames Phänomen auf: Eine beträchtliche Anzahl von Menschen, die eine akute COVID-19-Erkrankung überstanden hatten, litten auch Wochen oder sogar Monate nach ihrer "Genesung" noch unter Symptomen. So wurde der Begriff Long COVID oder Post-COVID-Syndrom geprägt.
Noch merkwürdiger ist, dass dieses Long COVID-Syndrom scheinbar ohne klar nachvollziehbares Muster auftritt. Die üblichen Risikofaktoren für Krankheitsfolgen, wie Krankenhauseinweisung, Intubation usw., schienen wenig Einfluss darauf zu haben, ob jemand von Long COVID betroffen wird. Fast zufällig zeigte sich bei scheinbar jungen, gesunden Menschen Müdigkeit, Atemwegskomplikationen, Konzentrationsstörungen und andere Auswirkungen.
Um herauszufinden, wie sich Long COVID auf die Atemwege auswirkt, hat ein österreichisches Team eine prospektive multizentrische Studie entwickelt, um zumindest die mittelfristigen Auswirkungen zu untersuchen. Die Ergebnisse, die kürzlich im European Respiratory Journal unter dem Titel Cardiopulmonary recovery after COVID-19 - an observational prospective multi-center trial" (Kardiopulmonale Erholung nach COVID-19 - eine prospektive, multizentrische Beobachtungsstudie) veröffentlicht wurden, geben Aufschluss über die postakute Erholung, lassen aber auch Hoffnung für die Zukunft zu.
Heutzutage ist es üblich, den SARS-CoV-2-Erreger als "das Coronavirus" zu bezeichnen, wahrscheinlich weil er die meiste Aufmerksamkeit auf sich zieht. Es ist jedoch wichtig, sich daran zu erinnern, dass dieser Erreger nur der jüngste in einer Reihe von Coronaviren ist. Dieser Virustyp ist der Wissenschaft seit den 1960er Jahren bekannt (und der Menschheit wahrscheinlich schon viel länger) und hat in der Vergangenheit bereits verheerende Auswirkungen auf unsere Gesellschaft gehabt. Bei der Untersuchung einiger dieser früheren Ausbrüche (insbesondere des MERS-CoV-Virus im Nahen Osten im Jahr 2012 und der berüchtigten SARS-Episode im Jahr 2002) fand das österreichische Team mehrere Studien, die die Entwicklung von fibrotischem Gewebe in den Lungen von etwa einem Drittel der Überlebenden belegen.
In Anbetracht der Tatsache, dass das aktuelle Virus große genetische Ähnlichkeiten mit diesen beiden Erregern aufweist (insbesondere mit seinem Namensvetter, der jetzt als SARS-CoV-1 bezeichnet wird), befürchten die Forscher eine explosionsartige Zunahme der Lungenfibrosefälle, die das öffentliche Gesundheitswesen und die ambulante Versorgung ebenso stark belasten könnte wie die akute Erkrankung die Akutversorgung überfordert hat. Diese Studie wurde daher so angelegt, dass sie sich auf Fibrose-Indikatoren konzentriert, darunter allgemeine Dyspnoe-Scores (insbesondere der modifizierte Medical Research Council (mMRC)-Score), Lungenfunktionstests (einschließlich Diffusions-/Transferkapazität) und niedrig dosierte Thorax-CT-Scans. Aufgrund des Zusammenspiels zwischen Atmungs- und Gefäßsystem, insbesondere im Hinblick auf die Fibrosebelastung, wurden auch einige zusätzliche Untersuchungen (z. B. Echokardiographie) durchgeführt. Die Patienten wurden nach einer durch PCR bestätigten Diagnose von COVID-19 in die Studie aufgenommen und zweimal zur Nachuntersuchung gebeten, einmal nach 60 Tagen und einmal nach 100 Tagen.
Die Ergebnisse waren aus klinischer Sicht auffallend. Etwa ein Viertel der Kohorte berichtete über ein gewisses Maß an Schlafstörungen (einschließlich nächtlicher Schweißausbrüche und neu diagnostizierter Schlafstörungen), und fast 40 % berichteten bei der Nachuntersuchung nach 100 Tagen über anhaltende Probleme mit Dyspnoe (Atemnot). Die Bildgebungsdaten erbrachten ähnlich schlechte Nachrichten: 63 % der Probanden wiesen Anomalien auf, darunter anhaltende Konsolidierungen, die sich im Allgemeinen auf die unteren Lappen beider Lungenflügel konzentrierten. Auch die Lungenfunktionstests waren nicht viel besser: Ein Drittel der Probanden wies bei der zweiten Untersuchung Mängel bei den DLCO-Messungen oder dem Lungenvolumen auf. Die meisten der Teilnehmer wiesen auch Anzeichen einer Hypoxämie auf, wobei gut 20 % von ihnen einen pO2-Wert von 65 mmHg oder weniger in Ruhe aufwiesen.
Um diese Zahlen in den richtigen Kontext zu setzen, sei noch einmal erwähnt, dass die zweite Nachuntersuchung volle drei Monate, nachdem diese Patienten für "über den Berg" erklärt wurden, stattfand. Es ist auch wichtig, darauf hinzuweisen, dass postakute Folgeerscheinungen bei einer Reihe von kritischen Erkrankungen (z. B. ARDS) zwar nicht ungewöhnlich sind, aber nur 22 % dieser Patienten während ihres Krankenhausaufenthalts auf der Intensivstation behandelt wurden.
Das bedeutet, dass selbst relativ milde Fälle von COVID-19 schwerwiegende Auswirkungen auf die Lungenfunktion und die Lebensqualität haben können, die weit über die Entlassung hinaus andauern und wahrscheinlich medizinische, soziale und andere Aspekte der Genesung beeinflussen. Hundert Tage klingen vielleicht nicht nach einer besonders langen Zeit, aber sie sind mit Sicherheit lang genug, um größere sozioökonomische Störungen zu verursachen, wie den Verlust des Arbeitsplatzes und die damit verbundenen wirtschaftlichen Probleme, sowie die mögliche Entwicklung von Angstzuständen, Depressionen, posttraumatischem Stress (häufig bei ARDS-Überlebenden) und anderen psychischen Problemen.
Glücklicherweise sind die Daten nicht völlig entmutigend. Zwischen der ersten und der zweiten Nachuntersuchung wurden in praktisch jeder Kategorie signifikante Verbesserungen festgestellt, einschließlich des funktionellen Status, der Lungenfunktionen und der meisten radiologischen Anomalien. Wie die Autoren erwähnen, stimmt dies gut mit früheren Studien überein, in denen es um Dinge wie das oben erwähnte ARDS (sowie das ursprüngliche SARS selbst) ging, wobei die meisten Funktionen innerhalb eines Jahres nach dem Ereignis zum physiologischen Normalzustand zurückkehrten.
Darüber hinaus weisen die Autoren darauf hin, dass es zu Beginn der Pandemie schwierig war, bei vielen Patienten kardiopulmonale Untersuchungen vor der COVID-19-Studie durchzuführen, so dass die Möglichkeit besteht, dass ein gewisser Prozentsatz der Patienten Probleme hatte, die erst durch die COVID-19-Studie ans Licht kamen. Bestimmte technische Einschränkungen führen ebenfalls zu einer gewissen Unsicherheit, wie z. B. die Schwierigkeit, die Entwicklung einer Fibrose im Frühstadium von einer Entzündung im Spätstadium, die kurz vor dem Abklingen steht, abzugrenzen.
Zusammengenommen geben diese Einschränkungen jedoch Anlass zu Optimismus. Auch wenn das Risiko schwerwiegender Folgeerscheinungen sicherlich besteht, gibt es noch keine zwingenden Beweise dafür, dass eine massive Epidemie von Lungenfibrose oder ähnlichen Erkrankungen bevorsteht. Es besteht durchaus Grund zu der Hoffnung, dass die meisten COVID-19-Überlebenden in ihren Zustand vor der COVID-19-Erkrankung zurückkehren werden und keine laufenden Rehabilitationsprogramme oder andere Therapien benötigen. Und die Lehren, die wir aus der Akutbehandlung von COVID-19 ziehen, werden das Risiko von Folgeschäden (wie beatmungsbedingte Lungenverletzungen) minimieren, die ebenfalls bleibende Schäden verursachen können.
Im Zusammenhang mit COVID-19 gibt es noch eine Vielzahl von Unbekannten. Wir wissen immer noch nicht, welche neuen Varianten entstehen und wie sie sich auswirken werden. Wir wissen nicht, wie lang Ausdrücke wie "soziale Distanzierung" und "FFP2" zu unserem Wortschatz gehören werden. Und wir wissen nicht genau, wie die Zukunft für COVID-19-Überlebende und ihre Betreuer aussehen wird.
Diese Unbekannten bieten jedoch auch eine enorme Anzahl von Möglichkeiten und Verantwortlichkeiten für Kliniker. Im weiteren Verlauf der Pandemie werden Lungenfunktionstests eine entscheidende Rolle bei der Bestimmung der Dauer und des Schweregrads von Folgeerkrankungen der Atemwege spielen, und das öffentliche Gesundheitssystem wird bei der Beantwortung dieser Fragen stark auf die Forschung angewiesen sein. Die ersten Anzeichen deuten darauf hin, dass pulmonale Symptome bei Long COVID weitgehend restriktive Prozesse sind, die den Gastransfer beeinträchtigen, so dass eine einfache Spirometrie in der Praxis möglicherweise nicht ausreicht, um all diese Fragen zu beantworten.
Heutige Studien sind die ersten Schritte zur Identifizierung der Risikofaktoren und physiologischen Veränderungen, die nach dem Abklingen der "akuten" COVID-19-Erkrankung auftreten. Aufgrund der Komplexität und des Zeitrahmens solcher Studien handelt es sich um kleine Studien, die jedoch wichtige Einblicke in die möglichen Auswirkungen der Krankheit auf die Menschen, insbesondere auf ihre Lungen, liefern. Es handelt sich um einen wichtigen Ausgangspunkt, der der klinischen Tätigkeit eine Grundlage bietet, um weitere Studien durchzuführen und das Verständnis dafür zu verbessern, worauf bei COVID-19-Überlebenden zu achten ist, um die Folgeerscheinungen wirksamer zu behandeln. Sie zeigt, welch wichtige Rolle die weitere Forschung in den kommenden Jahren im Bereich der öffentlichen und kommunalen Gesundheit spielen wird.
